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汽车保险申请 | Motor Insurance Quote
开始申请
车牌号码
Vehicle Registration Number
是否登记在公司名下 ？
*
Is the vehicle registered under a company ?
是 / Yes
否 / No
公司名称
*
Company Name
车辆登记持有人
*
Insured Name
姓 Last Name
名 First Name
保单生效日期
*
Inception Date
DD slash MM slash YYYY
投保内容
投保类型 (可多选）
*
Type of Cover
综合车险 Comprehensive
第三方财产损失车险 Third Party only
投保价值
*
Value
市场价值 Market Value
约定价值 Agreed Value
约定投保价值
*
Sum Insured Required
附加选项
Optional Covers
挡风玻璃险 Excess Free Windscreen Cover
事故后租车服务 Car Rental following an accident
车辆详情
车辆详情
*
Vehicle Details
年份 Year Made
品牌 Brand
型号 Model
主要用途
*
Use
个人使用 Private
商业用途 Business
业务范围描述
*
Description of Business Activities
停放地址
*
Overnight Parking Address
街道 Street
区 Suburb
州 State
邮编 Postcode
车辆是否有附加配件或曾被改装需要申报 ？
*
Does the vehicle has additional accessories or any modifications ?
是 / Yes
否 / No
零件名称 / Accessories
描述 / Description
价值（$）/ Value（$）
车辆是否有贷款 ？
*
Is the vehicle under finance ?
是 / Yes
否 / No
贷款公司或银行名称
*
Name of the Bank, Company or Institution
车辆是否有冰雹造成的损坏 ？
*
Does the vehicle have any existing hail damage ?
是 / Yes
否 / No
驾驶者信息
驾驶者1
*
Driver 1
姓 Last Name
名 First Name
性别
*
Gender
男 / Male
女 / Female
其他 / Other
驾照签发年份
*
Year Licensed
出生日期
*
DOB
DD slash MM slash YYYY
过往5年内是否有事故索赔记录 ？
*
Are there any accident claims in the past 5 years?
是 / Yes
否 / No
描述
*
Description
事故责任方 -有支付过出险费 At fault and excess paid
没有第三方 -有支付过出险费 No thrid party involved and excess paid
不是责任方 -没有过支付出险费 Not fault and no excess paid
其它原因 Other
过往5年内是否有过犯罪记录或者驾照被吊销？
*
Has there been any criminal convictions and/or licence suspensions in the past 5 years?
是 / Yes
否 / No
添加驾驶者 Add another driver
驾驶者2
*
Driver 2
姓 Last Name
名 First Name
性别
*
Gender
男 / Male
女 / Female
其他 / Other
驾照签发年份
*
Year Licensed
出生日期
*
DOB
DD slash MM slash YYYY
过往5年内是否有事故索赔记录 ?
*
Are there any accident claims in the past 5 years?
是 / Yes
否 / No
描述
*
Description
事故责任方 -有支付过出险费 At fault and excess paid
没有第三方 -有支付过出险费 No thrid party involved and excess paid
不是责任方 -没有过支付出险费 Not fault and no excess paid
其它原因 Other
过往5年内是否有过犯罪记录或者驾照被吊销？
*
Has there been any criminal convictions and/or licence suspensions in the past 5 years?
是 / Yes
否 / No
添加驾驶者 Add another driver
驾驶者3
*
Driver 3
姓 Last Name
名 First Name
性别
*
Gender
男 / Male
女 / Female
其他 / Other
驾照签发年份
*
Year Licensed
出生日期
*
DOB
DD slash MM slash YYYY
过往5年内是否有事故索赔记录 ?
*
Are there any accident claims in the past 5 years?
是 / Yes
否 / No
描述
*
Description
事故责任方 -有支付过出险费 At fault and excess paid
没有第三方 -有支付过出险费 No thrid party involved and excess paid
不是责任方 -没有过支付出险费 Not fault and no excess paid
其它原因 Other
过往5年内是否有过犯罪记录或者驾照被吊销？
*
Has there been any criminal convictions and/or licence suspensions in the past 5 years?
是 / Yes
否 / No
添加驾驶者 Add another driver
驾驶者4
*
Driver 4
姓 Last Name
名 First Name
性别
*
Gender
男 / Male
女 / Female
其他 / Other
驾照签发年份
*
Year Licensed
出生日期
*
DOB
DD slash MM slash YYYY
过往5年内是否有事故索赔记录 ?
*
Are there any accident claims in the past 5 years?
是 / Yes
否 / No
描述
*
Description
事故责任方 -有支付过出险费 At fault and excess paid
没有第三方 -有支付过出险费 No thrid party involved and excess paid
不是责任方 -没有过支付出险费 Not fault and no excess paid
其它原因 Other
过往5年内是否有过犯罪记录或者驾照被吊销？
*
Has there been any criminal convictions and/or licence suspensions in the past 5 years?
是 / Yes
否 / No
提交申请
被保险人是否曾被保险公司取消合同或拒绝续保 ？
*
Had insurance cancelled or declined by an Insurer ?
是 / Yes
否 / No
被保险人曾宣布破产 ？
*
Ever been declared bankrupt or gone into liquidation?
是 / Yes
否 / No
被保险人是否曾因犯罪行为被控告或定罪 ？
*
Ever been charged or convicted of a criminal offence ?
是 / Yes
否 / No
申请人
*
Applicant
电话
*
Contact Number
邮箱
*
Email
备注信息
Notes
声明 Declaration
*
By submitting this Declaration, I acknowledged that I am authorised by all the Applicants to make this Declaration and the contents of this form are true and complete. Applicants are under a continuing obligation to immediately inform the insurer of any change in the particulars or statements contained in this form up until the contract is entered into. I have read, understood and accept the Terms and Conditions & Privacy Collection Notice.
我承认保险合同所有申请人均授权本人作为代表签署本声明并且
此表格的内容真实完整
。
我已认真阅读并同意相关
服务条款
和
隐私政策
。
签署日期
*
Date of Application
DD slash MM slash YYYY
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